王文龙主讲 我们今天开始人民卫生出版社所出版的这个最新版本的金匮要略，它的第48页，痰饮咳嗽病脉证并治第十二，后面还有一个水气病，水气病跟今天讲的这个痰饮咳嗽病都是属于这个体液过多所导致的，这是属于体液过剩所产生的疾病，本质上来讲的话，就是三内因当中的哪一个毒呢？朋友们帮我打一下，是血毒便毒还是水毒啊？好，对，大家现在都打出来了，水毒，非常完美。 那我们今天呢就开始正式的进入它的条文，问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。这个翻译一下大白话就是说这个水饮，或者叫痰饮，有四种，分别是什么呢？分别是痰饮，悬饮，溢饮和支饮。那么这个它的定义到底是怎么来的？我们直接看下一个，它这个只是给个名字，给名字不重要，就像你叫什么呀？叫王文龙，记住就行了，这个没什么特殊的含义。 我们来看，问曰：四饮何以为异？ 既然都是水饮，那么它们有什么样的区别呢？既然都是水毒所造成的身体的各种各样的一些疾病，那么他们到底会造成哪些分别不同的影响和破坏呢？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。这个是痰饮的定义。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；这个是悬饮的定义。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。这个是四种名称它的定义，分别是什么意思呢？我们先概括性的整个的给它过一遍，回来我们再详细进行讲解。 就是当你看到一个人素盛今瘦，平时的时候一直是很胖壮的，盛这个指的是又胖又壮，高高大大的肥肥胖胖的那种的，那么这个是盛。现在突然变瘦了，突然开始瘦了，那么水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。那么他为什么会素盛今廋？是因为它的消化吸收功能不行了，这个就是痰饮的来历。痰呢粘稠者为痰，稀薄者为饮。那个稀薄并不是水，它虽然本质上来讲的话都是液体，但是它不是清水了，就是都是有粘稠度的，只不过是粘稠到完全几乎不动的，恨不得像大泡泡糖一样，能够吹泡泡的那种的，那个叫做痰，饮呢相对来讲稀薄，但是也是粘连的，也是这个在手上也会是有黏连性的，而不是普通的水了，所以稀薄者为饮，粘稠者为痰，这个是痰饮的定义。那么其人素盛就是指的是平时这个人呢，一直是能吃能喝，所以他才胖，就像我现在这样说，当然大家以后如果看到说王文龙突然暴瘦了，王老师你怎么了？我说素盛今瘦，我一直是能吃能喝，我想减肥都难，我一直想着控制一下自己，保持一下身材，胖了多难看呢。可是呢看什么好吃的，他吃那盒饭，那红烧肉怎么香啊？那干菜扣肉那么好吃，就是控制管不住嘴，这说明这人胃气足。那么胃气足的人呢比较胖壮，但是他今天突然瘦了，不是今天突然瘦，是如今，特别是如今指的是最近，这半年没见，一年没见，怎么感觉暴瘦了，怎么了？这个老年人常见，老年人如果说是嘴壮的话，这是一个好事，老年人很容易暴瘦，你看这个有很多壮年时期的时候看上去还是挺板正，甚至还稍微有点微微胖的这种人，老了之后一下子暴瘦，这个不是一个好的现象，代表胃气虚弱了。那么如果说是胃气开始下降了，这个一般来讲的话，实际上它隐含的一句话就是吃得太多，喝的也太多，尤其是喝水太多的人，他会直接浇灭掉那个胃的热。我们假如说胃热呢，有点像是那个炉子那个火，那个水实际上就是上面做的那个壶那个锅，那你如果说是始终保留着三分饥和寒，你始终吃到七八分饱，七八成饱就停下来。不是，我能吃这个十成饱，我给他吃到十二成十五成，我们吃自助餐，那扶着墙进去，扶着墙出来，饿的那个胃都干磨了，胃一直在磨嘛，然后呢都胃绞痛了，然后呢吃到胃出血的那种，你老这么着的话，稍微喝点水，消化吸收都吸收不了了，所以呢就会出现这个水走肠间。 为什么水会走到肠子里边去呢？因为没有办法去蒸腾气化。那么咱们大家喝水，有没有人说我喝完水之后直接通过肠子这一块，通过直肠肛门拉出水来了？没有吧，我们喝无论多少水，我们正常人都不会说是拉出水去。为什么？是因为胃的热量很足，在这一块再怎么样让它给它蒸腾气化，消化吸收掉它，那同时这个不仅仅是胃的问题，还有淋巴循环系统的问题。淋巴循环系统的问题就是我们血液循环，淋巴循环不太一样，血液循环呢，必须得是未消化吸收的所有的营养物质是它得可以有水，但是必须得有营养液才有资格进入到血液里面去，因为血液就是运输营养的好吧，而且它自身也是血液细胞，也是需要消耗营养的，所以营养液才有资格，就是带着食物的水才有资格进入血液。那么如果是纯水的话，大家都有一个体会，我如果今天没吃饭，纯粹就是喝水，我看四十分钟就想上厕所。如果说我喝的那个吃的汤汤水水的或者怎么样那种呢，发现一个半小时甚至两小时上趟厕所也行，中间为什么差别那么大？血液里边的水会经过肾脏，然后过滤出来会成为尿的一部分，但是尿的主体还不是血液里边的水，是淋巴循环系统里边的，淋巴循环也照样需要水的。所以通过胃直接进入到我们的这个中焦，也就是它周围包裹着他的那一层那个淋巴膜，然后这个向上蒸腾气化，包括我们的心肺，濡养心肺，往下走，开始进入到我们的肝肾，然后这个进入到肾旁，直接给它经过过滤，然后呢也要排出体外。所以说呢就是蒸腾气化。膲者焦也，那个古代的三焦的焦，它是有一个那个月字旁，所以说就跟脏腑的脏和腑的那旁边那个月字旁是一样的。所以三焦真实的那个古文字是这样的，所以它是一个脏器，它是一个器官。那么膲者焦也，那个焦就是烧焦的那个焦，就是今天写这个焦，就是它是很热的，它为什么那么热？水蒸气，因为胃里边热度很高，喝进来的水一热，热完了之后呢，直接就充盈到我们的三焦系统里面去了充盈到三焦系统里面去了之后，你会发现，哇，这个人感觉好像很胖壮。因为什么呢？所有地方人大部分的体重还是液体还是水。 有人曾经问过我，之前有人跟我聊天，说这个黄精这个东西好不好？我说很好，黄精这个东西我说，第一个对于那个糖尿病就挺好，你看它甜的吧，它能够调节血糖怎么怎么着的。那为什么呢？我说就是因为它可以补水生津，吃完之后满口生津怎么怎么样，它可以让我们人的补津液的作用很强，补津的话人就会很滋润。你就这么说吧，你给我说个狠的，没有津液会得什么病，我说没有津液，如果说得狠的话，他就火化了，你知道吧，就是人如果没有水的话，什么状态，最极端的，最狠的，你不要说得这个病那个病了，那就是火化了，知道吗，完全没有水了之后就是很轻了，就连十斤都不到了，你看你好像有180斤，完全没有水，就没有你这个人了。所以说这就是我们讲说为什么素盛今廋，胃气强，而且三焦流通非常的畅快，他就可以撑起来，这个人看着就没什么皱纹，没什么褶子，为什么呢？撑起来很饱满呢，然后突然感觉好像泄了气的皮球一样，然后泄下去了，这是因为胃气也不行，三焦也不通。这两个原因同时构成了素盛而今瘦，所以它就撑不起来。而且胃气不够的时候呢，那个水也没有办法正常的蒸腾气化，成为我们的废气，成为我们的血液里边的营养成分等等这些东西，所以他就会有痰，他会脏脏的有痰，这就是痰饮。上面是痰底下肠间流动的水，有的时候会有拉稀的现象，有的呢就不会有拉稀的那种事儿。到时候我们都会有不同的方式方法，你比如说拉稀的，我们就是那个理中四逆辈，再加上山药茯苓这些东西，就可以给它这个振奋其它的热能，然后同时把它的那个用茯苓把三焦给它打开，同时把这个山药垫进去之后，它自然而然的就可以有涩肠止泻的这样的一个作用。那如果是走于我们的肠间，就是在肠和肠之间再渗透出来的有点水的话呢，我们己椒苈黄丸这个也都是在后边的时候要去讲的。如果是说像这种情况，痰饮就是上面有痰，底下有饮，底下在流水，咣当咣当的水走肠间，然后上面还有这个痰，那么是因为什么呢？实际上是中焦脾胃和我们的三焦系统，脾胃和三焦系统同时出问题，就会出现痰饮的现象。好，那么这是他的第一个定义。 那我们往下看，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。 刚才讲完痰饮之后呢，再讲一下悬饮，什么叫做悬饮呢？前面我们讲伤寒论的过程当中介绍到十枣汤，我那个时候就提前给大家预告过，我十枣汤所针对的这种所谓的胸膜炎渗出性的，包括这个浆液型胸膜炎等等这些的时候呢，实际上都是十枣汤症，在金匮要略里边有明确记载，那个就称之为悬饮。那好了，今天我们就正式的就已经走到悬饮这一篇上来了。那么悬饮指的是什么呢？那么我们来看这个悬饮它是怎么出现的呢？饮后水流在胁下，咳唾引痛，他喝完水之后，他感觉好像是流到这个胁下组织来了，实际上没有人会喝完水之后，食管儿怎么可能会流到这个胁下去呢，只不过是以后蒸腾气化，没有到肺里面去，然后折腾到一半之后，就开始进入到我们的胁下。这是由于什么呢？由于有痰，由于有痰粘连于胸膈，无论是纵膈膜还是横膈膜，以横膈膜为主，就是在我们的这个腹腔，大家看我的侧面，然后呢它是这样的一个斜面，胸前这样靠上，然后后边稍微靠下一点点，在这样的一个位置，这个是我们的横膈膜，斜度没有那么高，就是我只是让大家能够看到有斜度，那个是我们的横膈膜。那么这个痰如果粘连附着在这个上面之后，它会形成一个一个的往下坠的这样的一个东西，如果是痰，它不仅仅自己是这个挂在横膈膜上，而且横膈膜旁边的时候还有很多大量的淋巴组织，也就是说，它形成了一张网，我光有一个抓手的话，可能会掉下去嘛，我有的是各种各样的抓手，形成了一张网，就可以趴在这个网上。然后这个网上我垫了一层棉被子，这个时候泼下来水的话呢，你会发现那个水就能兜住很大一部分，晃当晃当这个谓之悬饮，有没有漏下去的？有，但是也有兜住的。那么我们来看，所以说呢这就是悬饮的来历，在我们的横膈膜上，然后底下有一些挂着的话，那个一个一个的像痰巢一样，痰出来的一个一个的巢那种小容器一样挂在这个上面，所以他会发现自己一咳嗽的时候老想咳嗽，胸闷，他说感觉那个痰想咳嗽，咳嗽不出来，为什么呢？它根本就没有在肺里面了，他已经是进入到我们肺外面的胸腔的隔膜上面。我们经常说血管是有毛细血管的通透作用的，朋友们，我们学过这个生物学的话，都知道通透作用去交换氧气，二氧化碳呢包括我们的营养成分和垃圾毒素，在我们的全身上下实际上是透的。所以为什么人泡来泡去会泡胀是一样的，它会有这个通透的作用。所以痰在肺里面，可不仅仅是在肺里面，它有可能会慢慢时间长了之后会渗出于肺，进入到胸膈里面去，然后我们喝的水饮也是一样。为什么会水走肠间？不是在水走肠中，是它能够进入肠间，是因为胃太虚弱了，我们你看那个人体的解剖图的时候，你就会知道，胃跟横结肠是紧挨着的，所以你胃虚弱的时候呢，它消化吸收不了，说你在那愣着干啥呢？唉呀，我动不了了，休息一会儿。但是那些火一样的不得了，所以说你没有足够的胃热，这个水逐渐逐渐的就渗出了，渗出到哪儿？渗透横结肠，横结肠再往下走的话，里边包裹的是小肠，那么这是胃，然后底下这边是小肠，但是周围的一圈还有那个大肠这一卦，横结肠就跟那个胃是紧贴着，渗出来之后，经过横结肠，这水走于肠间，它是有渗透的。这个水是如此，我们的粘痰在肺里边也会是如此，也会是逐渐逐渐无孔不入，经过通透作用，有一部分会进入到我们的横膈膜里面去，然后慢慢慢慢逐渐的跟其它淋巴组织进行粘连，各种粘连就形成了一张网子，上面又铺了一层棉被，然后下来一些东西，它就兜住了，黏黏哒哒的，这个称之为悬饮，就挂在这个横膈膜上，所以这种悬饮是非常剧烈的痛，我们从西医的病名上来讲的话这就是我们经常说的胸膜炎，这就是胸膜炎。所以这种胸膜炎的话呢，我不知道西医大夫会是用什么样的方式方法来进行治疗，我们中医呢，后面会讲到，大家先提前记住悬饮，一般来讲的话就是十枣汤主之。十枣汤我讲到那个条文的时候再详细给大家去介绍下一个。 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。那么我们来看这个溢饮呢，是水满则溢的那个溢，所以我们就知道这实际上是水要出来，但是又没有经过汗孔，真正的出汗排出来，所以他是在说是四肢，但事实上来讲的话是体表，只不过四肢是体表的更外围一些，就在我们的躯干部的体表以及四肢的这样的一个体表上。那么这就是饮水流行，流行流通到我们的体表。流行指的是什么呢？它在动，它正常来讲的话，实际上是要排出来的，喝完水之后消化吸收运转等等这些，然后呢要排出来，但是没有真正排出来，所以归于头面四肢，体表所有的这些位置。那么我们来看，对于体表四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，实际上就是这个要给他出汗，但是实际上又出不来汗，毛孔闭合住了，这个大家一下想到了什么汤方呢？就是大青龙，这个大青龙汤症，它就是典型的溢饮，当汗出而不汗出。我们回忆一下大青龙汤症是怎么来的，表现为高热不退，浑身干崩崩的，一点儿汗没有，高热神昏，还有其人烦躁，甚至还会有一点点肿胀，身上亮晶晶的锃亮的。为什么呢？是因为它本身只是一个普通的感冒，它就是一个中风，那么汗出，然后这个又入冷水中，所以它本身是要不就是一个普通的感冒，又吹着凉风了，叫重伤风，要不他就是没有感冒，但是呢他刚刚运动完，一下子就进入了一个冷水里边去了，进入一个地下矿井当中，很凉的一个环境，或者是对着空调硬吹他的头面部吹着后脑勺吹着全身，导致他那汗本来要出汗，结果毛孔闭合上了，已经离开汗腺了，但是你这边又给关上门了。所以说呢，家里边门关上了，忘带钥匙，这个单元门外边还封上了，所以只能挤在楼道里边，大家家家户户都出来挤在楼道里边的时候就麻烦了，又出现了烦躁，进退两难，谓之烦。所以说这个就是典型的大青龙汤症的来源。为什么大青龙里边的那个麻黄用的六两用那么大的剂量？这就是因为要抓紧时间把那个单元门那块儿，不是风扇呢，给它破坏掉，让它里边的人出来，那个汗能出来，然后同时要有一点点如鸡子大的那个石膏，实际上不会用很大量的石膏，我们泄热主要是通过让它出去，他就自然而然的就不烦了，你不用去拦着他，他能出汗他就不烦，也不会出现那个热能聚焦，好像要憋炸了似的。所以说首先第一个重用麻黄，同时轻轻的给它用一点点石膏来清除内热，祛除就是烦热就可以了，这个就是身体疼而重。这种感冒它就是身上表皮非常的疼痛，非常的疼痛，而且全身沉重，让他起来吃饭，坐都坐不起来，腰是疼的，腿是疼的，胳膊是疼的，脑袋是疼的，全身都是疼的。他为什么这么疼而重呢？就是因为水汽流行归于四肢头面，体表，无法代谢出体外，所以这个已经溢出来了，但是实际上还有憋在毛孔下面，称之为溢饮。就相当于我们那个有个伤口没处理干净，直接就让他先定上尖儿了，那里边包着浆呢，那里边有东西，有脏东西出不来呢。溢饮其实就是这样的，底下有汗，汗最脏了，加上说这个人一身臭汗，那汗实际上是很脏很脏的东西，有的甚至可能比尿还脏。所以为什么我们出完汗之后，你会发现身上的体味是很重的，然后你把它给这个擦掉，清洁干净之后，我们看身上一身轻松。所以你绝对看不到一个经常跳绳，经常打球，天天打篮球，一身臭汗，然后回去抑郁症，我天天琢磨怎么自杀去，我天天看不开等等，不可能。每天跑步挥汗如雨的，然后你说这个人其实挺抑郁，每天活得很压抑，不可能，他把那个汗都排出去了，这个脏东西都已经排出去了，身体不会疼而重，不仅仅是身体是这样，连他的这个精神上都会很清爽，所以这个是我们讲到一个是溢饮。那么溢饮呢，不仅仅是小青龙汤症，有可能轻一点的麻黄加术汤，当汗而不汗出，反正就是麻黄剂嘛，都是有可能的，包括麻杏薏甘汤也是有可能的。在身体疼而重来。 我们看咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。其形如肿，谓之支饮。那么这个支是什么意思呢？指的是其气上冲，所以才能说这个人立起来了，感觉好像整个人自动起来了，这个是为之支饮，有气上冲，气力如冲，气是立起来的，往上顶的，往上冲的，所以你会发现这个人他就咳嗽，为什么呢？因为气也不能够上冲，如立起来，应该是吸气下行为顺，我们的胃气也是如此，肺气也是以肃降为准。那现在呢，就自动起来了，它反正是往上冲的，就像我们家里边的小孩，如果到了青春期的时候，跟爸爸妈妈这个就开始叛逆了，他说他本来是因为你对他好，结果呢，他就是不听你那个，这个是为之支，它是往上顶的，叛逆的。 我在大约这个十年前的时候，十几年前的时候，我在北京看到过一个小男孩，他爸爸开着车子，然后呢你跟他跟他说你的书包忘拿了，那个小孩儿差不多应该是正在上初中的，穿那个校服，对他爸爸很不耐烦，然后这个嘟嘟囔囔的，反正那个态度一看就是，那个时候我就在想，我登个自行车，往后看我说他们家经济条件那么好，这个小孩还不满足，还天天对他爸爸那么差劲，怎么生在福中不知福，这个逆子。我那时候就想，以后我儿子会不会也这样对我，我一定要这个严加管教，不能让我儿子成为这么叛逆的人。所以时至今日，我媳妇儿前段时间的时候跟我这聊天儿，咱儿子他没接电话，但是他有一样好处，他只要看到未接电话，马上会给我回过来，我说你是不是有点儿对于儿子太过于宠爱了，就是看到妈妈来电话没接到打过来，这不是很正常的事情嘛。这个怎么能成为一个优点呢？我就是说你没有见过其他的孩子，其他的像他这么大的，这个十五六岁的正是属于叛逆期的时候，那父母对他无论怎么好，他总归是意识不到的，他总归就是不会，你没有见过他们那种对父母的那种抵触，就是完全的就好像把你视作一个敌人一样，他不知道父母含辛茹苦养他有多困难，完全不想这些，只想让他们父母没有满足他的很多很多的要求。 所以说这个是我们讲到这个支，所以有很多的一些这个气如果是往上冲的时候，就有点像是那个孩子完全不跟你讲道理，你本身是要为他好吧，告诉他，你不要早恋，你不要去这个打架斗殴，你不要去抽烟喝酒，你不要去做一些什么跟那个流氓混在一起，但是他就是不听你的，完全就是给你顶着来的。那么假如在我们的身体里面的气出现了这种往上支，往上冲，往上顶的这个劲儿的时候，你看水气上冲，头面就开始其形如肿，它没有说是其形肿，而是如肿，这个怎么去理解呢？就是当我们看到一个人，他只要一感冒，那他就是这个脸就是肿的，它那个肿并不是肿很明显的那种，很夸张的那种水肿，一摁怎么的，真的就是有点胖起来了，就是泡芙呢，泡肿了，一感冒脸就肿了，一感冒脸就肿了。像这种情况呢，一般来讲的话，我们就是属于水气上冲，谓之支饮。所以水气上冲，它就会咳逆倚息，咳逆指的是气上冲而导致的咳嗽，倚息指的是坐着在那，能不能平躺？不能平躺，所以说这叫倚着，倚靠着墙，靠着沙发，靠着床帮这些东西倚息。短气不得卧，为什么短气呢？因为有停水在我们的胃里面，所以他不能够平躺，平躺的话他会感到有压迫感，咳嗽的会很厉害，所以他坐着会比较舒服。短气不得卧，其形如肿，就是水往上冲，谓之支饮。 那像这种的话呢，我想请问一下咱们大伙儿，当你碰到一个人，他感冒了，就来这一手，这个时候坐在那儿不能够睡，一直在咳嗽，同时他还这个感觉好像脸上亮晶晶的，锃亮锃亮的，一直有痰，他应该用什么样的方剂？小青龙汤，非常好，越婢汤，非常好，苓桂术甘汤，也非常好。那我直接给大家去这个说一下答案，像这种咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。它这个最常用的是小青龙汤，最常用的是小青龙汤，它寒性的，寒性的谓之饮。如果是那个热性的越婢汤适应症的那个，一般我们称之为水气了，那个后边的话我们再说。就是在这儿的话呢，称之为饮，称之为痰，这个是小青龙汤适应症，从它的定义上来讲的话呢，我们就知道这个是偏于寒性的。 那么小青龙汤针对于这种咳逆依息，短气不得卧，我们是最为常用。比如说急性哮喘的时候，倒不上气来了，感冒之后剧烈咳嗽的时候，称之为这个气管炎和支气管炎的时候，甚至有一些是老慢支的时候，我们看到这个人脸上都感觉好像要肿，尤其是眼皮还是肿的，就是鼻涕也是一把泪一把的，老是有水在源源不断地出来，我们就知道它是外有表邪，寒邪束表，内有水饮，所以要用姜辛味夏去给它去除它的饮，同时用麻桂芍甘来给它解表，这个是用到这个小青龙汤的时候。 那么在急性发作期是可以这样去用，那平时的时候我们应该怎么办呢？或者在早期还没有特别严重的时候我们是不是应该甘草干姜汤，再加上白术茯苓去除到它里边的水，把他的那个肺阳肺的温度给它振奋起来。然后这个平时的时候是不是可以吃一吃苓桂术甘汤，苓桂术甘汤去把他的那个厉气就是一直往上冲，一直往上支的时候，那个劲儿就给它消除掉。比如说这个孩子，他现在不是抽烟喝酒打架斗殴，而是开始有组织的违法犯罪了，那在这种情况之下，我们就需要用到小青龙汤，你需要去严厉的去进行管束，该让他那个该该进去就得进去，这个没办法，他已经到这一步了，做家长都管不了了。那么他平时的时候他没有到这一步的，没有有组织犯罪，他只不过是爱私底下有个不好的习惯，爱说脏话，怎么办？那这个时候还用不着小青龙，小青龙先不着急了，难道就眼睁睁看着呢？我们可不可以甘草干姜汤，那么苓桂术甘汤，或者是这个肾着汤，就把它里边那个水饮先给它消掉。那么这个是我们先把它的坏习惯给他纠正过来。 这个是我们讲到四饮，所以痰饮是指的是胃气虚弱，所以这个人会瘦，胃气虚弱，同时三焦不通，那么悬指的是胸膈膜上开始出现了一些渗透出来的一些痰，形成了一个一个的好像是那个容器一样，挂在横膈膜上，里边再有一些水饮渗透进去，称之为悬，就像是挂一件衣服一样，一般两胁这个位置，偏侧就会出现这种情况，一般不会是对称的，都是偏侧的。为什么呢？就像那个水的流动，它是越有就越有，越多的就越多。你只要稍微有一点点偏差的话，随着地心重力，就是哪块越多，它就哪块就越多，它不会说是，这边多了，你往那边去，那个水不会自动的再爬过来的，就是哪边靠底下，你的横膈膜有弹性的嘛，稍微的哪边越多，哪边就堆积的越多，所以悬饮一般都是偏侧痛。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出的这种一般都是麻黄剂的，麻黄加术汤或者是大青龙汤。支饮的这种呢，咳逆倚息短气不得卧的这种人呢，一般就是小青龙汤适应症好，这个是四饮的具体的我们的这样的一个鉴别，或者是名字的定义。 现在我们来看下面，水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。这个水能不能进入心脏里边儿去呢？很明显是不可能的，这个古人呢他们是没有这方面的解剖学，他们就是中国的古人，是疏于剖割，就是解剖做得做得不是很好，是对于这个死者的不尊重，那活着的人解剖那就更不可能了，所以说他们有的时候表述的时候表述的不是特别的准确。水在心指的是水在心的下面，水在心的附近。心下指的是什么位置呢？指的是胃，指的是胃这个位置，所以心下坚筑指的是胃里边儿，它是僵住了。短气，恶水不欲饮，胃里边有停水的时候，这个人就开始出现气短的现象。为什么气短呢？是因为我们的横膈膜它往下拽的时候，肺才能够进行呼吸，它往下拽，吸气，往上抬，呼气，是横膈膜在动，它一直在这样动，那么当他这样动的时候，肺才能够被动的呼吸。不是肺自己有个肌肉，然后再动，它只不会是像一个气球一样，它一直在动。这个是由于后边有个横膈膜一直拽着它，所以横膈膜想吸气的时候发现胃里边儿这一块儿很胀满，没有正常的蠕动。所以我们经常说，唉呀，我吃的太撑了，唉呀，倒不上气来了。为什么呢？是因为这个胃太大了，以至于压迫到横膈膜，没有办法正常的喘气。那我们不是吃得太多，而是里边这个胃比较虚，所以喝点水就停在这儿了，动不了了，那这个时候横膈膜受到压迫，所以形成短气。恶水不欲饮就不用再解释了，因为里边堆着呢。还招人呐，我想裁人呢，你知道吗？我们现在人太多，那么不要再托关系进来了什么之类的，这个恶水不欲饮，觉得水太多了，就是不要了，不想再喝了。 那么好了，那么现在来看，水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮，我们会用到哪些具体的方剂呢？那么在这儿是没有给具体的准确的方剂的，因为它有可能会用到一系列的套组的这个方剂，会用到苓桂术甘汤，苓桂姜甘汤对胃中有水饮，那么苓桂术甘汤如果是这个适应症的话，我们怎么去判定怎么去鉴别呢？苓桂术甘汤，它会是伴随着头晕，而苓桂姜甘汤它会伴随着这个失眠，胃中停饮，苓桂姜甘汤有一个很明显的就是这个人睡不好觉了，我们想想看是不是吃得太撑了之后这个人就睡不着了，吃太多了，晚上睡不着觉，其实不是吃太多了，是喝得太多了，喝得太多之后他也睡不着觉，不是一趟趟起来上厕所这么简单，那个当然会有，可是你就即使是这个还没有上厕所之前，就是没有尿意之前，你也照样是睡不着觉的。为什么呢？因为心脏属火，胃里边儿的停水，心下它是离这个心脏太近了，有点像是这个京城在古代的时候经常说有那个将领回来之后，一定要让他把那个所有的部下全都留在城外，不让他带进来，带进来的话可能会对君王造成一些这个影响。所以说它在心的正下方，就是胃，那么这里边有大量的水，水是克制火的，所以这个心脏就会睡不踏实了，老得惦记了有四五个壮汉一直瞄着我，等着你想干什么，他就不敢脱衣服睡觉，盖被子老得盯着那几个人，所以慌，那就是苓桂姜甘汤为什么可以治疗失眠的一个原因。心脏老是觉得不舒服，为什么呢？水汽老是虎视眈眈。那这个是我们讲到苓桂木甘汤和苓桂姜甘汤。那么其实这个就是痰饮，所以理中汤，理中汤加茯苓四君子汤可不可以，理中汤相对应的五苓散可不可以，这个只不过是五苓散是想喝水，但是喝不进去水，这个都是水在心的具体的表现，所以大家标注清楚，这个实际上指的就是水在胃，那么称之为痰饮。 第二个，水在肺，吐涎沫，欲饮水。水如果是能够水饮射肺，也叫寒饮射肺之后我们会发现，这个人他咳嗽会有大量的粘痰出现，这种粘痰呢，一般以白痰为主，有的时候是白痰里面夹杂了一点点的黄痰，这叫做外有表寒，里有寒饮，所以我们用小青龙汤主之。那这种人呢他因为老咳嗽，是肺里边儿一直在大量的出来那个痰饮，所以肺里边是干的，所以他老想着喝水，但是事实上它胃里边并不干，这个很奇怪，胃里边逛当逛当的有水，完了嘴巴渴的厉害，喝多少水感觉好像都解不了这个渴，为什么呢？从肺上这块已经拔干了，全部都变成痰饮排出去了，不是津液哈出来蒸气，而是变成了一些凝固的黏黏的痰饮，所以这一块儿是一派寒象。寒的时候呢水就没有办法蒸腾，就没有办法濡润。所以在冬天的时候，天寒地冻，人脸上是干的，皮肤上都容易起那个干皮儿的。这就是因为它没有柔润起来，所以它变成了一种固态的，或者是粘稠状的那种，它不能够蒸发，空气当中的湿度就会降低了。这个北方的朋友对这个可能会有感触一些，南方可能不明显，反正这个黄河以北，山河四省，包括东北地区，内蒙地区的朋友，你听我说什么北方的这个冬天呢就是干的厉害，嘴唇也干，皮肤也干，到处都是干的，你不抹点油的话就受不了，它掉那个干皮的，那么这就是因为温度太低而带来的影响。那么我们为什么说要想喝水呢？想喝水实际上就是因为这块它是没有足够的濡养的，它都是液态的，粘稠的痰不断地排出去，所以小青龙汤它就是要清除掉这些废水，姜辛味夏都是温性的药，温性的药的话呢，一旦喝进去之后，小便会增加很多的，尤其是那个干姜和细辛，用完了之后，你本来是感觉到好像一直在吐痰，结果吃完你这个药之后一个劲的上厕所，但是发现痰就慢慢少了。姜辛味夏，再加上麻桂芍甘，所以谓之这个支饮，所以水在肺谓之支饮。 水在脾，少气身重。水在脾，少气身重。我们首先说呢这个实际上它这个接近于溢饮，溢饮的话，刚才我们讲了大青龙汤，对，大青龙汤是针对于这种少气身重，为什么会失重？是因为有各种各样的一些水湿停留在我们的身体上。那为什么会少气呢？是因为它这个寒邪束表，毛孔是被闭合上的，毛孔跟肺它是相表里的，当我们的毛孔完全闭合上之后，就发现这个吸气就吸不进来了，因为它的通透作用就不是很好了，它一直想咳嗽，一直会出现所谓的上呼吸道感染，因为毛孔也有这个呼吸吐纳的这样一个作用。所以这个水在脾，少气身重，肌肉里边就好像全泡足了水一样，那是大青龙汤适应症。那么大青龙汤适应症呢是比较常见的，百分之八十九十都是这种麻黄剂，有没有有汗的情况之下仍然出现少气身重呢？答案是肯定的，假如说这个人感冒了，他身上有汗，那么同时呢，感觉到身上极其的沉重，腿跟灌了铅一样的，你一摸胳肢窝里边也是潮潮的，后背上也是潮潮的，从脖领子伸进去也是潮潮的，怕风吹，那么像这种情况，典型的桂枝汤症，可以桂枝汤加上苓术附，白术茯苓，再加上附子，振奋其新陈代谢，同时快速地清除掉它的寒性水湿，然后用桂枝汤作为底方来解表。好，那么假如说他已经是进入到这个少阴的话呢？它的少气身重表现为不是简简单单的大青龙汤适应症，我们现在连大青龙汤适应症都认为是一个简单的病，是因为咱们大家这个前面下了足够多的功夫，大青龙很多的中医大夫一辈子不敢开的，大家就知道自己现在已经强到了什么程度了。现在基本上这个我们如果是跟班带六一直学下来三年的大部分的疾病应该都是有办法的，那么如果说是你都没有办法的话，你去求助一下你身边的同学，班长等等这些，如果这些班长互相商量之后都没有办法的话，你如果去到医院的话，基本上医生也没什么办法了。基本上是这么一个情形呢，因为学的都是真本事，那当然医术是有限的，有一些疾病确确实实就是治不好的。 那么我们来看这个少气身重呢如果是在阳症的时候可以有汗则桂枝汤加苓术附，然后如果这个无汗的话呢是大青龙居多一些，如果他进入到少阴，就是这个人是有这种感冒的情况，同时有身重少气，这个是麻黄附子细辛汤症的，再往下走的话，当然实际上刚开始的时候是麻黄附子甘草汤，然后再加麻黄附子细辛汤，再加上四逆汤，茯苓四逆汤等等这些，这就是水在脾少气身重，分太阳和少阴，那么这是溢饮，大家标注清楚，就是水是想出来，但是出不来，你看看它如果是在体表，可以通过发汗的方式那更好，发不出汗去的话，那就干脆通过利尿的方式给它排出去，麻黄附子细辛汤吃完了之后小便会变很多，增加很多，那就是通过利尿的方式给它往外排了。提壶揭盖，把毛孔打开，其实水都已经相对靠下了，靠深层次的位置，干脆就通过这个下焦肾膀给它排出体外。 我们看，水在肝，胁下支满，嚏而痛。这个指的是悬饮，十枣汤症。是刚才有朋友问我悬饮除了十枣汤这么厉害的方剂，还有没有什么别的方式方法？有，有的是葶苈大枣泻肺汤也可以去考虑使用，但是呢达到一定阶段的时候，比如说已经是这个胸腔积液胸水，他可能给你断定的是肝腹水靠上一点的位置，这个有的是跟你说这是浆液型的胸膜炎，甭管他给你一个什么病名，只要是它出现了胁下支满，一打喷嚏，一咳嗽，一活动，一说话，这块就开始疼，就挂在我们的身体的偏侧位置的，就是无论是左侧还是右侧不重要，他肯定是哪块儿多，又是带有一定的随机性，哪块儿痰多就稍微有一点点偏斜性，甚至就是因为你老爱侧着这么睡，所以他就在这边了，然后呢在这边就开始偏侧通了，都是有可能，他只会在一边儿，两边的有当然是极个别的，那就是赶上他来回这样弄均匀了，一般都是偏侧痛。那么我们看这种悬饮呢，十枣汤。十枣汤很厉害吗？十枣汤就是朱雀汤。我们讲说这个朱雀玄武，玄武用的就是真武汤，朱雀汤其实就是十枣汤，十枣汤虽然很厉害，甘遂芫花大戟，十枚大枣等等这些，但是实际上我如果讲伤寒论的时候，您注意听的话，你应该知道，其实我们有一个非常有效地缓解毒性的方式方法，我在这儿先不讲，当我讲到十枣汤的时候，再重复一遍，其实我们讲伤寒论的时候介绍过了，那么就会非常的安全，使用十枣汤不会出任何问题，非常的安全，这个是悬饮。悬饮水在肝胁下支满，水在肝指的就是网兜吧。我们知道横膈膜就是干发展出来的了，所以横膈膜上出现了一些问题的话，我们理所当然的就是说从脏器上来讲，它就影响到我们的肝脏了，所以叫水在肝，胁下支满，嚏而痛。这个很浅显，没什么深入的一些东西。 那我们再来看，水在肾，心下悸。这个水在肾，心下悸呢，有些人是要把它改成脐下悸，因为肾属于下焦，然后说这个是属于脐下这个位置比较准确，那么改也行，不改也行，没关系，水在肾的话呢，肾是主水的，主是做主的主，我做主了这个事儿，那这个肾主水，它是这个意思。所以说呢，所有的水不能够及时的代谢出体外的话呢，我们都可以，就是我们说祛湿一般都是利尿，不会通过发汗的方式去给它剧烈的祛湿，因为湿走得太慢，我们一般都是通过强肾，然后来给他利尿。所以这个水在肾，就是说肾本身是管这个水的，但是肾现在被水包围了，管控不了，失控了，那这个时候心下悸，就是从心往下，所有的位置都有可能会发生这种悸动，连心脏都会害怕，这也是说得通的。所以无论是脐下悸的苓桂枣甘汤症，还是心下悸，都是没有问题的。心下悸的话，概括的就是比较广一些，包括了脐下悸动，胃中，以及横膈膜上有水所带来的这种晃动，以及气上冲所带来的桂枝加桂汤症，我们都包含在内。所以说这个就是心下悸的含义，水在肾，水连肾都不怕了，它最最应该是听谁的话呢？就是谁说话都不好使了，它爸爸出来之后，你干嘛呢？那马上一缩脖儿，这个才是对的，就说明肾是管这个水的，它是服管。不服管的时候，那没办法了哈，这个就只能采取激烈措施了，采取一些治疗措施了，那它根本就不服管了，就会产生失控的现象。 我们想那个夏洛特烦恼里边那个王老师就是这样的，是夏洛，我都不好意思点破你，你换位置那是冲着学习去的吗？你到哪儿不是睡觉！那我想换个地儿睡。你这个，你以为你是校长，想在哪睡在哪睡。这话校长听见了，王老师出来一下，就是虽然没有很大声的去教训他，但是一说王老师，这边马上一缩脖，就代表他还是知道是服管的，如果王老师是那个水的话，校长就是肾，所以水在肾指的是什么呢？就是王老师根本就不怕校长，这就麻烦了，就只能被开除了，这个事儿，这个是水在肾。水在肾的话，连校长都不怕，那还怕谁呢？所以说心下悸，全都被它影响，全部被它干扰，我认为心下悸写的还是很传神的，只不过是我们胡老呢就没有幽默感，他是直接改成脐下悸才是对的。改当然是没问题的，改成脐下悸当然就更这个聚焦一些，就是脐下的，其实水到哪哪动，就是无论是苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，苓桂术甘汤，还是苓桂味甘汤，它都会影响这个整个的水汽会上泛，水在肾根本就可以反抗，或者说根本就是藐视它的管束者了，他不怕他爸爸，他不怕他单位领导，这个麻烦了，那只能是客客气气的给他请走了。 那么我们来看是心肺脾肝肾，这个顺序的话呢不重要，因为它肯定是错简，不是错简，就是他那个简呢，是没有按照肝心脾肺肾这个我们都能理解的，因为他那个简椟已经是失传了，又重新整理起来了。林沂孙奇高宝恒他们可能是文字编辑校对很厉害，但是呢，他们的这个医学水平应该是相对比较不怎么出众的。我们可以这样说呢，就是我们在医学史上，我们感谢林沂孙奇高保衡这三位先生，把它给整理校对出来，可是事实上来讲的话，它是有好多顺序还是没给整明白，应该水在肝，这个水在心，这个水在脾，水在肾等等的，就是肝心脾肺肾，它按照这个顺序都好，多顺畅啊。所以他就是想吓唬反正也有吧，心是最重要的，肺跟心是属于这个这差不多，一个君主之官，一个宰相之官，他是这么来的，实际上这个顺序不对。所以它有点像是我们新华出版社的这个编辑和校对一样，把我们的错字各方面整理一下，中间因为我们的责任编辑呢很有意思，他说，王老师要不要给你弄的那个很高级的包装？我说不用，你给我把里边的纸弄得好一点，我要好纸，不要那个外边很酷炫的一些包装的那个不用，就是我说我们的粉丝呢都是很质朴的，我知道我在跟你进行校对的时候能够看得出来，就是你在讲课的时候讲出来那些内容，我们校队都得看几遍了吧，我越看越觉得是中医真好，就是你这个很朴实的风格，喜欢你的人一般也都是这种人，估计都是朴实的是吧，惺惺相惜嘛。所以说就是我们看到这个水在我们的身体里面，首先它有四种形态。水它会产生多种多样的疾病，这实际上都还没有介绍全呢。整个痰性咳嗽病后边会介绍很多很多的乱七八糟的各种各样的疾病都还没有介绍全，后边还要介绍一个水气病呢，就是有专篇的，再去介绍一番的。所以水在我们的身体里面，影响是变幻无形的。所以说在古人当中有一个成语叫做上善若水，那个意思是什么呢？善并不是善良的意思，是水可善良了，最善良的就是水，没这个说法，善指的是好，就是皇帝跟岐伯聊天儿的时候，他问了个什么问题，岐伯说单，然后这个包括我们看电影里边，唉呀，善哉善哉，那意思就是好啊好啊，真棒是这个意思。就是最好的状态实际上是学习水的状态，它既可以是瀑布，也可以就是在杯子里边，就是杯子的形状，湖里边湖的形状，然后呢洪水就是洪水的形状，所以它会有各种各样的变换的形态，叫冰无常势，水无常形，所以水毒在身体里边所构成的影响将会是变换无形。你如果只是说它就这四种饮，它就只有痰饮，悬饮，再加上什么溢饮支饮，这就只有这四种，没有别的了。这个你就已经是落入到了一个下层了，就是说你只会说嘿嘿嘿，就这几个姿势，就这几个动作，你就不会把它连起来，不会把它活化的。所以我也想说，上善若水，既然我们要应对的是一个非常狡猾的，非常灵活的一个内因的病邪，那么我们从一开始就要有一个思想准备，我们随时有可能会有多种方剂随时变换，形成联合方案，而且也是这个在变换的过程当中可能会加入一些加减化裁，因为它这个要丝丝入扣的话，你面对的不是一个傻乎乎的傻狍子这种，你面对的是一个很狡猾的它来来回回转的这样的一个东西，各种变换阵型的，那我们也会随时根据它这个情况会有一些加减化裁，大家有这个思想准备才是可以的。 那么我们来看，所以有四种名称同时又在不同的脏器当中，它会有不同的这种反应。那么这个在不同的脏器当中有反应的话呢实际上它等于是我们现在捋一下的话，水在心，水在肺，水在脾，水在肝，分别对应的是我们的痰饮、溢饮、支饮和悬饮，唯独到水在肾的时候没有对应的，为什么呢？因为它直接就是心下悸了，就整个的洪水泛滥了，就是肾是管水的，现在它都控制不了这个水了吧。你管管你家孩子，管不了就管不了了，你管管你的部下，管不了了，你管他，他扇我嘴巴子，这就是肾主水主不了了，所以说心下悸整个就泛滥了，它就没有所谓的你是痰饮悬饮什么，就整个泛滥了洪水了，所以这个是我认为不需要去改，不需要改成脐下悸的原因。 那么我们来看下一条条文，也就是从它的名称的构成，以及它会对我们的身体哪些脏器会造成什么样的影响，我们刚才已经了解了，同时会用到哪些具体的方剂，大家实际上也都是清楚的。那么我们来看后面，夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。这是不是刚才我们有一个同学在问，我就感觉好像我后边儿有一个手掌大的一个地方是冰凉冰凉的，这个怎么搞？正好你碰对了，你就是碰到经文，纯粹是按着书上生的病，你这个病，像这种情况，夫心下有留饮，心下指的就是胃，那么胃里边儿呢有留饮，留指的就是多出来的，就留在这儿了，滞留的嘛，管不了了，运输不了了？那汽车站上为什么还有一些人滞留在这儿了？没有那么大的运力，所有的车现在都派出去了，那还得再等等下一辆公交车你才能。所以留下的这个就是太多了。所以我想问问咱们大伙儿，对这种属于胃中有寒饮，我直接先说他的这个调整方式，就典型的就是理中汤证，理中汤证，可以加茯苓，也可以加桂枝茯苓。我是喜欢理中汤加上这个桂枝和茯苓。 桂枝很爱茯苓的，为什么呢？因为茯苓通利三焦，制定真正的好的规则。那桂枝呢？是属于那种你有拦阻没拦阻，有障碍没有障碍，我反正总而言之要通过。所以它爱茯苓啊，因为有茯苓的话，它就可以堂堂正正的去办事，没有茯苓的话，它就需要钻狗洞去办事儿，低眉扫眼的求人，求爷爷告奶奶去办事，反正总而言之，它得办事儿。就是有茯苓在内的话，风清气正，秩序井然，不需要托关系找门子，各种各样的请人吃饭，然后才能把这个事办成。不用给任何人送礼就能够办事儿，那制定这个规则的，它就是茯苓，它就一定是通利三焦，所有的这些东西不会让你说是这个办不到的。所以桂枝茯苓，桂枝能够去强心，能够去降逆平冲，桂枝是可以去斩杀水气上冲的，所以我们想想看，桂枝配上茯苓，再加上理中汤，不就结束了吗。 那么我们来看，其人背寒冷如手大。我前段时间的时候应该是讲过这个事情，那为什么他背上说有一块是像手掌一样大小的呢？我们在河北的任丘有一个姐姐，她就是这样，她说，我感觉我有的时候吧，后背上就像一个拳头大小的这么一个位置，我感觉好像老是被人摁着，然后呢有一个手掌这么大一个东西，我是不是招了什么邪了，或者就是河北有的时候会有这种，就是整的还挺迷信的，感觉好像这块有个手掌。我说，你那个就是胃里边有停水，是不是喝水喝太多了？但是我平时喝水喝的有点多，或者说猛，我一喝喝一杯子，喝一瓶那种凉水。她喜欢那么去喝水。我说你这是理中汤证，再加上桂枝茯苓。所以她以为自己是心脏病，要不就是招了什么不干净的东西。我说不用想那么多，没那些，你就是胃里边有停水，以后不要过多的喝水，不要一口气喝太多水，少少与饮之，这个为最佳。那么同时呢，你现在要用的就是红参去健胃，白术去燥湿，干姜来温胃，炙甘草修复黏膜，让你的这个胃下垂的这种情况给它修复回来。有人说这个背后跟胃有关系吗？胃不是，那在这儿呢？你那是下垂了，你这个胃实际上就正在心口底下呢，正在心口下边就是心脏的下边，紧贴着就是胃，所以正在心下，按之则痛的那个心下指的是胃。刚才我们讲的说这个水在心，心下坚筑等等那些的时候，为什么我们说那是理中汤证，就是这个原因。你以为是心脏病，心脏当然你去查的话，它会出现早搏，房颤，就是出现这个心律不齐等等这一系列的问题，因为水就在底下虎视眈眈的，心脏肯定难受的啦。但是你去怎么治心脏？你告诉他，你别害怕，你别害怕，问题是几个坏人就在这瞪着他，那他能不害怕吗？你把那坏人清除不就行了。你争点气，你作为父亲，你保护你的孩子不行吗，你作为老公保护你老婆，你把那坏人打跑不就行了吗，你老是告诉他，你别害怕，问题在你这儿，不是，是在坏人哪。所以理中汤加桂枝茯苓，桂枝是强心的，然后茯苓是利水的，理中汤振奋中焦的。所以像这种这就是属于理中汤症加减化裁，你看这个时候我们就需要用到加减了，就不是说纯纯的理中汤能够解决这个问题了。 那么我们来看留饮，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。这个辄已确实是写错了，这个一作转甚，转甚是对的，辄已就是一咳嗽就没事了，就停了。不是咳嗽，他转身，就一咳嗽就加重了，什么加重呢？是胁下痛，胁下痛，就一咳嗽加重，一打喷嚏加重，一说话加重，一动就加重，一翻身加重。这个就是我们讲咳嗽则转身的意思。那么胁下痛引缺盆，缺盆指的是哪儿呢？指的是锁骨这个位置。所以胁下痛大家都知道了十枣汤症，饮到哪儿呢？都到了锁骨这个位置了，那就已经非常严重了，它就不仅仅是胸膈膜这块有问题，甚至整个胸腔都开始受到影响了，这个时候得这个分为两下去看，如果他痛引缺盆，同时有外感的话呢，大概率是已经这个很久的，小青龙汤适应症一般会有一点烦躁，从我们的临床经验来看的话呢，小青龙汤加石膏，在这个时候要先解除掉他外面的咳嗽，以及他的那个寒冷，怕冷。这种情况解除完了之后，如果他症状消失了，那我们就不再去进行追击了。就是这个事儿，他已经害怕了，他认输了，认输了我们就不再打了。但是如果说是解除了表症之后，他仍然还是胁下痛，仍然还有胁下痛，十枣汤适应症。所以大家不要光会用一个十枣汤，这里面我们还是要提醒大家，无论是用十枣汤这一类的泻下之法，还是用大承气，小承气，桃核承气等等，前提都是什么呢？其人无表症，就是他没有怕冷发烧那个情况，它不再怕冷了，没有表症了，才能够用十枣汤，没有表症了才能够说，哦，你还有便秘呢，我给你通通便，用大承气小承气等等这些，就是一定是将来的一个前提，就是无表症。所以他已经痛饮缺盆，缺盆这个位置大家一下就能够记得住锁骨这个位置。 我们看那个新白娘子传奇里边那个许仙，许仙他曾经就被人诬陷还到那个顺天府还是应天府，那个时候不是有人要搞他，拿那个大铁钩子勾住他的这个琵琶骨摁进去，然后呢趁着这一路上压着他压送他出去穿过去的这个位置，这就是我们的这个缺盆穴。所以说呢就是锁骨这个位置，这就是我们讲一下，你就能记住什么叫缺盆，痛引缺盆都引到这儿来了，到肩膀这个位置上。 所以呢到肩膀一般来讲的话都会伴随着有外感的，因为单纯的十枣汤症都是在胁下这个位置，整个这块是板结的，到锁骨这个位置，一般就是伴随着有表症了，所以我们的治疗顺序应该是小青龙汤加石膏，把外感清除掉，烦热给它清除掉，继而去专心致志地用十枣汤清除掉它底下的那个悬饮。所以不是说上来直接用十枣汤，直接用十枣汤的话，这个人越治越坏，为什么呢？表症未消，表症还没解除掉呢。所以为什么我刚才给大家举了一个例子，叫上善若水吗？对于疾病来讲的话，它也是上善若水，它觉得我最好是兵无常势，水无常形，我给你弄一个非常复杂的一个阵型出来，你过得了这儿，过不了哪儿，那你比如说像这个其人痛引缺盆，我看到有很多的那个前辈，那么他们就走过这个弯路，用了十枣汤之后反而加重，结果到最后的时候得抓紧时间先去解表，重新回来再解表，说是忽略了一个事儿，先解表后攻里，忘了这个事儿。我看他们这个有很多的这种医案，就在我们之前的医学杂志上有很多这样的论文。说十枣汤的适应症并非是有出现这种胁下痛，然后这个偏头痛，又是胸膜炎等等这些东西。有胸膜炎，老师说过，这种是属于十枣汤适应症。好了，我们直接十枣汤，结果反而加重了，怎么回事呢？因为他还怕冷呢，他的表症还没有除掉呢。你先问问他有没有发烧，有没有怕冷，怕风吹，没有这些的基础之上，它这块有偏侧痛，才会用得到十枣汤。这就是这个敌人的狡猾之处。所以咱们大家一定要注意，在用的时候呢，一个是方子要加减化裁，另一个会形成联合方组。 好，那么我们只是看到这儿，为什么我讲这一块的时候，故意的要讲的稍微慢一点，就怕大家一分心划了过去了，那你要是划了过去，刚才没有听仔细的话，你就要多听两遍，要不然一般都出现十枣汤症，胸膜炎这种情况，你给他用错了，顺序没有搞对的话，会很麻烦，你就摊上事儿了，就哪怕你是这个执业医师，你要防止人家会闹事儿的，因为你确确实实就治错了呀。 我们看下一条，胸中有留饮，其人短气而渴，一想到这个胸中有有留饮，其人短气而渴，这个就典型的就是支饮，小青龙汤适应证，短气而渴，口干，一直咳嗽，一直有痰喘不上气来，胸中有留饮，小青龙汤适应证可以了。但是这个短气而渴的渴字，那么给我们提了一个醒，小青龙汤是否可以加石膏？在这个时候，一般来讲的话，少量的加，不需要加太多，一般我们是可以不加的，因为他得有烦而渴才会加石膏，但是我们就已经做好了这个准备，就是随时随地丝丝入扣，会往上加一点点东西。 四肢历节痛，脉沉者有留饮，你看同样都是留饮，上一条条文，以及这个在上条条文的时候呢，我说心下有留饮，这个是留饮。然后其人被寒冷如手大，是理中汤的底方。然后留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚等等这些情况，就是我们知道，那这个又指的是悬饮。留饮呢是一个概括的名称，就是多余出来的体液，这就是留下的，留守儿童，这个爸爸妈妈都那个什么？就我是多余出来的，留守儿童，这个是留饮。所以留饮并不是一个具体的某一种东西，而是所有的多余出来的体液，这个定义我们要搞清楚。因为古人他的表达方式，他的这个名词，我们如果搞不懂的话呢，就容易产生一些误解。那么胸中有留饮，其人短气而渴，这称之为支饮，小青龙汤适应证当然可以加减化裁，后面四肢历节痛，历节指的是所有的骨关节，也就是在四肢上的所有的骨关节等等这些情况，出现历节痛，脉沉者，有留饮。就是这里边呢，开始出现了一些问题了，那么他给我们提供了一个典型的鉴别标准，脉沉者，所以这个时候我们就不能用桂枝汤加白术附子，葛根汤加白术附子等等这些东西，因为那个是属于这个豚平或者脉甚至有偏浮的，我们才会给他用到桂枝汤，葛根汤等等这些。那么在这儿脉沉者一般就是附子汤主之了，附子汤，四逆汤一般都是附子汤多一些，甘草附子汤，桂枝芍药知母汤这些地方就出现了，就是他得用附子剂才能够解决问题，因为脉是沉下来的，脉得诸沉当则有水，水性是趋下的，它是往里边沉降，已经沉降到里边去了，所以这个时候需要快速的从里边振奋其新陈代谢，而不是在表层上用桂枝汤等等这些了。 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。膈上病痰就是他老有痰。满喘咳吐胸闷，喘咳嗽，甚至没有胃口，咳嗽要吐。发则寒热怕冷发烧，典型的有表症。背痛腰疼也是有表症的具体表现。目泣自出，里边有水毒，所以又有表症又有水毒我们就知道了这个是属于小青龙汤适应证。所以他在这儿一直是不给你直接点出来应该用哪张方子，因为在后边的话呢会有相关的一些具体介绍，只不过是我是看到这儿的时候就习惯性的给大家点一下，我不会跟你讲说小青龙汤里边有什么什么，哪个剂量怎么煮等等，不用费那个事了，大家都有这个基础。你标注清楚，这是属于小青龙汤适应症了。那小青龙汤适应症呢？他这儿还有一个其人振振身瞤剧，必有伏饮。那个抖啊抖啊抖，像这种情况，他为什么其人振振身瞤剧呢？那么身上为什么一直在抖呢？就是因为力不从心，水性自重。我们搬家的时候呢，一般都是先把水喝了，拎个行李，怎么先把水喝了得了，拎着怪沉的。这个水是很沉重的，书也是很沉重的。所以这个他会其人振振身瞤剧，而且呢水会来回的晃，它会导致不稳定，所以还是小青龙汤，不用考虑别的，这个是有伏饮，在发作期的时候用小青龙汤。那么我想问问咱们大伙儿，如果他现在是发则寒热，就是发作期的时候出现怕冷发烧，那么非发作期呢非活跃期，它这个伏饮呢，伏饮可以称之为一种体质。这个可能我不知道那个九种体质什么之类的，那个有没有伏饮这种体质，但是伏饮可以称之为一种体质，因为它是体内有大量的留守的过剩的体液在身体里面，一感冒就会很严重，一感冒就是流鼻涕，流眼泪，一感冒就是各种各样的一些情况。那么我们看平时的时候我们应该用用甘草干姜，再加上白术茯苓。然后如果心脏不是特别舒服的，一跑步心脏就突突突，不是特别舒服，可以苓桂木甘汤，一般这种人特别容易晕车，头重脚轻，那么在非活跃期的时候还会可以用用吴茱萸汤，甚至在发作的刚开始起始阶段还没有咳嗽，这样的甘草干姜汤照样可以用，甘草干姜汤加白术茯苓，或者甚至苓桂术甘汤都可以用，或者是甘草干姜汤合并吴茱萸汤也是可以去用的，在早期阶段。那如果说我现在都已经是浑身完全不出汗，然后这个畏寒怕冷发烧，身上全身都是硬邦邦的这种的，一直在大量的吐痰，你再用吴茱萸汤就不是特别合适了，甘草干姜汤也不是特别合适了。我们应该怎么办呢？应该用小青龙汤作为底方来进行加减。小青龙汤可不可以？这里边已经有麻桂芍甘，姜辛味夏，干姜细辛五味子半夏，这个全都是温性的药，在这个基础之上，我们可不可以再给它加上吴茱萸，可不可以再加上茯苓，因为它已经有桂枝和甘草了，麻桂芍甘嘛，然后桂枝甘草已经有了，那么姜辛味夏，甘草干姜汤也已经包含在小青龙汤里边了，但是在这个基础之上，我们加上茯苓，去水温性的，然后再加上白术，再加上吴茱萸可不可以呢？当然是可以的，而且是很常用的。 所以咱们大家了解到这儿的时候呢，如果是咱们大家真正学通的话，你会发现平常的时候少喝水，然后喝完水之后要动一动，不要喝完水之后在那躺着，出现一些留饮伏饮，你一定要在他面前晃，来回动，代谢出去，蒸发出去，要不然的话你就留下来这个水液，不要有留饮，不要有伏饮，埋伏下来，在深深层次的，你捉迷藏藏得太深了，大家都不找你了，那看电视去了，现在藏了两小时，蹲的腿都麻了，你这就是属于伏饮，埋伏得太深，没什么必要，出来晃晃。所以要给他少喝水，多运动。 那么平时如果有这种体质，我就是一感冒我就流眼泪，一感冒我就是什么，那真正感冒的时候中了小青龙汤适应症出现了，我们就用小青龙汤，没有感冒或者是刚刚感冒的时候，甘草干姜汤加白术茯苓，吴茱萸这一类的东西，大家就即使是已经用到小青龙了，也是在小青龙汤的基础之上，再加上吴茱萸茯苓白术这一类的东西，去除掉寒饮。所以别光说我已经用过，小青龙不太好使，你只要加上一个吴茱萸它就好使了，你就差最后那一掌了，就没挠到它。所以说这个是水无常形，它非常的狡猾。 所以为什么在这儿这个仲景先生他没有给出相关的具体方剂呢？一个是后边的话会给我们一些提醒，给我们一些用药的准则。另一方面在这儿的时候呢，他没有办法跟你说的那么详细。那怎么说呢？说你在活跃期的时候怎么怎么办，非活跃期的时候怎么办？中间初期的时候应该怎么办，像我这么跟你说的话，他那个竹简就不够使的了。所以幸亏我们现在是活在一个物质极大丰富的时代，所以说纸也好，笔也好，或者是像我们这个时候都可以给大家去介绍清楚的。但是你在理解这些事情的时候，我负责任地告诉大家，你如果没有经过这样的一个系统化的给你进行介绍讲解的话，你无论是看谁的那个书著作，无论是陈修园曹颖甫唐容川，他都不会给你介绍的这么清楚的，包括刘渡舟先生和胡希恕先生这两位老爷子我最喜欢了，他们也不会给你介绍这么清楚的。他们有没有临床经验？有，但是他们年龄大了就之后他可能习以为常，或者是他精力有限，他没有时间，没有耐心，没有精力给你介绍这么多这么清楚了，这个是很可惜的事情。所以我不希望自己在最后临终之前才说出来，而是趁着还有力气赶紧说，赶紧让他能够让世人都懂。 夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。到点儿了，那我们就下一讲的时候再继续介绍。我先说一下，这个是我一直以来非常看重的一个习惯，就是病人饮水多，你说病人他为什么喝水多呢？你想想看你们家病人是不是这样，只要一感冒了，别说更重的病，更重的病喝水多更麻烦，就只是一个感冒，是不是也是说多喝水，多喝水，拼命喝水，喝水多了之后咳嗽得更凶，就是这个坏的习惯。下一讲的时候我详细给大家介绍，那今天我们不耽误大家的时间不太长，谢谢大家共同的陪伴和学习成长，我们下一期再见。
注：此乃根据王文龙老师在央广幸福健康课的专题讲座录音整理而成，知识版权归电视台和王老师。希望读者喜欢、收藏、学习和转发文章，为中医的掘起和传播尽自己的一份力量。
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